El gluten más allá de la celiaquía

Actualmente es muy habitual escuchar la recomendación de seguir una dieta exenta de gluten para la población general sana con el fin de obtener beneficios para la salud. La verdad es que antes de dar mi opinión cuando me preguntan acerca de un tema del que no tengo suficiente conocimiento, me gusta documentarme. Y a raíz de mi duda “¿Qué dice la ciencia de quitar el gluten de la dieta para aquellas personas sin celiaquía?” he escrito este post para aportar las evidencias científicas más recientes en esta área de gran interés para la salud pública.

Vayamos por partes. El gluten engloba dos tipos de proteínas (las prolaminas y las gluteninas) presentes en algunos cereales muy utilizados en nuestra dieta habitual: trigo, centeno, cebada, avena, espelta, kamut y triticale. Las propiedades de viscosidad y elasticidad características del gluten hacen que la masa se pueda extender con facilidad y pueda resistir el amasado sin desgarrarse, razón por la que es utilizado frecuentemente por la industria alimentaria.

Los principales trastornos relacionados con la ingesta de gluten son la celiaquía o enfermedad celíaca (EC), la alergia al trigo (AT) y la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC).

La EC es una alergia alimentaria al gluten que afecta a personas genéticamente predispuestas, no mediada por la inmunoglobulina E (IgE) y en la que está implicado el sistema inmune, tal y como reconocen la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI, por sus siglas en inglés) o la Organización Mundial de Alergia. Debido al mecanismo inmunológico a través del cual se desencadena, en el que se produce una activación de la inmunidad y adaptativa, se considera una enfermedad autoinmune. Los síntomas pueden aparecer tras semanas o años de seguir una dieta con gluten, lo que explica que únicamente están diagnosticados 1 de cada 7-10 del total de los afectados, constituyendo lo que se denomina “iceberg celíaco”. En población celíaca, quitar el gluten es por ahora el único tratamiento disponible. Además, teniendo en cuenta las diferencias en la microbiota intestinal de celiacos con respecto a la microbiota intestinal de individuos sanos, los microorganismos pueden jugar un papel en el origen de la EC. De momento, todavía no están bien definidos los mecanismos implicados y es demasiado pronto para dar pautas concretas de modulación de la microbiota intestinal mediante probióticos para revertir la EC (revisión).

En relación a la AT, se trata de una reacción inmunológica adversa al trigo mediada por IgE. Se caracteriza por presentar una clínica inmediata (de minutos a horas) tras la ingesta de trigo. La mayoría de las personas alérgicas al trigo también sufren otras alergias alimentarias. Además, muchas veces, la sensibilización al trigo puede causar anafilaxis inducida por el ejercicio, urticaria de contacto o síntomas relacionados con la inhalación de productos de trigo.

En la nueva entidad clínica denominada “sensibilidad al gluten no celíaca” (SGNC) me voy a entretener más debido a todo el espectro de manifestaciones clínicas y enfermedades con las que se ha relacionado y teniendo en cuenta el aumento de las dietas sin gluten en los últimos 5 años. La SGNC se estima que afecta al 6% de la población y se define como la aparición de manifestaciones intestinales (distensión/dolor abdominal y diarrea y/o estreñimiento) y/o extraintestinales o sistémicas (dermatitis, confusión mental y fatiga, entre otros) relacionadas con la ingesta de gluten, en pacientes en los que la EC y la AT han sido excluidas. Está mediada por el sistema inmune (activación de la inmunidad innata) y no está relacionada con el patrón genético presente en la mayoría de pacientes con EC. En las personas con sensibilidad al gluten, su sistema inmune reacciona contra las proteínas del gluten generando diferentes problemas de salud (estudio; estudio). Los síntomas generalmente ocurren en cuestión de horas o pocos días después de la ingesta de gluten y desaparecen tras la retirada del gluten.

Los criterios diagnósticos de la SGNC se resumen a continuación (revisión):

  1. La ingesta de gluten produce rápidamente síntomas intestinales y extraintestinales.
  2. Esta clínica desaparece precozmente tras la exclusión del gluten de la dieta, y reaparece rápidamente tras su reintroducción.
  3. Se ha descartado alergia de tipo inmediato al trigo y al gluten (IgE específica al gluten y al trigo y test cutáneo negativos) y EC (serología negativa: anticuerpos antiendomisio IgA, antitransglutaminasa IgA y antipéptidos deaminados de gliadina IgG).
  4. Pueden ser positivos los anticuerpos antigliadina sobre todo IgG (son positivos en un 50% de los pacientes).
  5. Histopatología: mucosa intestinal normal o leve incremento en el número de linfocitos intraepiteliales.
  6. Pueden ser positivos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 (son positivos en un 40% de los pacientes).

En la siguiente figura puedes encontrar un protocolo muy útil para detectar la SGNC (revisión):

Protocolo de diagnóstico de la Sensibilidad al Gluten No Celíaca (NCGS, del inglés Non-Celiac Gluten Sensitivity).
Fuente: Catassi et al., Nutrients. 2015;7(6):4966-4977.

A nivel de curiosidad, en la siguiente tabla se comparan las características de las patologías ocasionadas por el gluten:

Fuente: Vaquero et al., Nutr Hosp. 2015; 31(6):2359-71.

Una explicación al origen de las patologías relacionadas con la ingesta de gluten la encontramos en la alimentación basada en la biología evolutiva, según la cual nuestros antepasados no se alimentaron de trigo hasta la llegada del neolítico y la revolución agrícola. Tal y como explica Óscar Picazo en su blog, no estamos adaptados a comer trigo y la EC se podría considerar una condición natural inherente a nosotros como especie y no una enfermedad. De hecho, las variedades de trigo modernas, en comparación con las salvajes, tienen un mayor contenido en gluten y ésta sería una posible causa del incremento tan alarmante de la prevalencia de celiaquía. Teniendo en cuenta este enfoque, una alimentación óptima debería estar basada en pescados y mariscos, carnes, tubérculos, frutas, verduras, frutos secos y huevos, con consumo limitado o ausente de cereales, legumbres, lácteos y aceites vegetales refinados (revisión). Básicamente se resume en la exclusión de cereales, legumbres y lácteos y alimentos poco procesados.

En las semillas de los cereales de trigo se ha documentado la presencia de diferentes componentes que se consideran los responsables de desencadenar la sintomatología de la SGNC. Principalmente están implicados las gliadinas (prolaminas del trigo) -implicadas en cambios en la permeabilidad intestinal- y antinutrientes como los fitatos y lectinas. Además del gluten, estudios recientes han propuesto los FODMAP (oligo, di, monosacáridos fermentables y polioles) como componentes del trigo causantes de los síntomas en la SGNC.

Componentes del trigo que pueden ser responsables de desencadenar los síntomas en la SGNC.
Abreviaciones: AGA, antigliadin antibody; FODMAP, fermentable oligosaccharide, disaccharide, monosaccharide and polyol; IEL, intraepithelial lymphocyte; NCGS, noncoeliac gluten sensitivity; TLR, Toll-like receptor.

Aunque algunos autores indican que no hay datos que sustenten que seguir una dieta sin gluten aporte beneficio alguno en personas que no padecen EC o SGNC, el espectro de pacientes que se pueden beneficiar de la exclusión del gluten en su dieta es muy amplio. El gluten se ha llegado a considerar un antinutriente que se asocia a varias enfermedades autoinmunes crónicas como la esclerosis múltiple (libro; estudio; estudio), la diabetes tipo 1 (estudio), la artritis reumatoide (estudio) o la tiroiditis de Hashimoto (estudio), la dermatitis herpetiforme (revisión) y la psoriasis (estudio). En la bibliografía también se ha reportado la resolución en 6 meses de un caso de síndrome metabólico con dieta sin gluten como único tratamiento (estudio). Una interesante revisión publicada en la revista Nutrients en el año 2013 puso de manifiesto, a partir de datos procedentes tanto de estudios in vitro/in vivo como de estudios de intervención en humanos -tanto en celíacos, como en personas sensibles al gluten o sanas-, que el consumo de cereales puede contribuir a una inflamación crónica y un mayor riesgo de enfermedades autoinmunes debido a un aumento de la permeabilidad intestinal y de la respuesta inmune pro-inflamatoria. Como responsables del papel de los cereales en la inflamación los autores sugieren que se encuentran el gluten y las lectinas, considerados anti-nutrientes.

El Dr. Carlos Isasi, reumatólogo del Hospital Puerta del Hierro de Majadahonda (Madrid), ha observado que personas no celíacas con fibromialgia y síndrome de fatiga crónica mejoran mucho con una dieta exenta de gluten. Según su experiencia, la SGNC se asocia a la fibromialgia, la espondiloartritits y las enfermedades autoinmunes y ha publicado casos clínicos aislados que apoyan esta hipótesis (revisión; estudio).

En la SGNC en edad pediátrica y en el adulto conviene tener en cuenta la afectación neurológica (migraña, psicosis, epilepsia y trastorno por déficit de atención). El gluten puede tener efectos sobre el cerebro y la SGNC se ha relacionado con desórdenes neuropsiquiátricos tales como autismo, esquizofrenia y depresión. En concreto, una publicación reciente describe el caso de psicosis con alucinaciones en una niña no celíaca pero sensible al gluten. El cuadro psiquiátrico severo remitió con dieta sin gluten y hubo una recaída al provocar con gluten. Un estudio previo relacionó los alimentos con gluten con mayor inflamación y depresión. Este hallazgo permite explicar porqué los pacientes con SGNC se sienten mejor cuando siguen una dieta sin gluten.

Considerando los diferentes casos clínicos y estudios observacionales que demuestran un posible vínculo causal entre el gluten y ciertas enfermedades, son necesarios ensayos clínicos que nos permitan validar o refutar si efectivamente excluir el gluten de la dieta es efectivo en estos casos. En clinicaltrials.gov puedes encontrar algunos resultados interesantes que muestran resultados favorables de las dietas sin gluten en algunas enfermedades autoinmunes sistémicas como la diabetes tipo 1.

En conclusión, por ahora quizá es demasiado pronto para recomendar excluir el gluten de la dieta de la población en general. Lo que sí es razonable tener en cuenta el posible papel del gluten en enfermedades más allá de la celiaquía. De modo que, independientemente de que la persona tenga predisposición genética a la celiaquía, una dieta sin gluten puede ser recomendable en personas con ciertas enfermedades autoinmunes crónicas y reumatológicas (tales como la psoriasis, la artritis reumatoides y la diabetes tipo 1, entre otras) o incluso en el caso de trastornos neurológicos.

NOTA: El próximo viernes 11 de diciembre estaré en Barcelona hablando de «Impacto del sobrepeso pregestacional y la ganancia de peso en la inmunocompetencia y microbiota de las embarazadas». Por si te interesa, impartiré esta conferencia a las 18h en el aula B-108 de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona.

Andreu Prados
Farmacéutico y Dietista-Nutricionista

Imagen de la portada: USDAgov.

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